پرسش‌نامهٔ نیازهای اساسی (گلاسر، ۱۹۹۵)

دستورالعمل هر پرسش را بخوانید و بر اساسِ آنچه دربارهٔ خودتان می‌دانید، شدتِ آن نیاز را از ۱ تا ۵ مشخص کنید. پاسخِ درست و غلطی وجود ندارد؛ آنچه مهم است، تصویرِ خودتان از خودتان است. این پرسش‌نامه پنج نیازِ اساسی را جدا از هم می‌سنجد و هیچ نیازی «بهتر» از دیگری نیست.

۰ از ۲۵ پرسش

۱.احساس می‌کنید به چه میزان عشق، صمیمیت و مهرورزی نیاز دارید؟
۲.تا چه اندازه رفاه و سعادت انسان‌های دیگر برایتان مهم است؟
۳.چه مقدار نیاز دارید که دیگران شما را پذیرفته و دوستتان بدارند؟
۴.چه مقدار نیاز دارید که دیگران شما را مورد لطف و مهر و محبت قرار داده و شما نیز متقابلاً به آن‌ها محبت کنید و به آن‌ها احساس تعلق خاطر نمایید؟
۵.چه اندازه دوست دارید که با دیگران بجوشید و در مجالس، مراسم و فعالیت‌های گروهی فعالانه شرکت کنید؟
۶.مسائلی مانند پس‌انداز، مخارج زندگی، مسکن، آیندهٔ شغلی و نظایر آن‌ها تا چه اندازه ذهن شما را به خود مشغول می‌دارد؟
۷.تا چه اندازه به سلامت جسمانی، بهداشت و احتمال ابتلا به بیماری فکر می‌کنید؟
۸.شدت میل جنسی خود را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
۹.در انجام کارها و اقدامات مخاطره‌آمیز تا چه اندازه محتاطانه عمل می‌کنید؟
۱۰.از روبرویی با تجارب جدید و شروع راه‌های ناشناخته تا چه اندازه اجتناب می‌کنید؟
۱۱.تا چه اندازه نیاز دارید که تمام چیزهایی را که انجام می‌دهید خودتان انتخاب کنید؟
۱۲.تا چه میزان اعتقاد دارید که هیچ کس نباید به شما بگوید که چگونه زندگی خود را اداره کنید (بگوید چه بکنید و چه نکنید)؟
۱۳.تا چه میزان تمایل دارید آن چه را که می‌خواهید بدون توجه به دخالت‌ها و فشارهای همسرتان یا شریک‌تان حتماً انجام رسانید؟
۱۴.تا چه میزان اصرار دارید در تصمیم‌گیری‌های بزرگ و کوچک زندگی استقلال رأی داشته باشید و بر وفق مراد خود عمل کنید؟
۱۵.تا چه اندازه نیاز دارید که بدون دخالت و مزاحمت و حتی حضور دیگران زمان‌هایی را برای خودتان در اختیار داشته باشید که هر گونه دل‌تان می‌خواهد از آن استفاده کنید؟
۱۶.تا چه اندازه تلاش می‌کنید در زمینهٔ کار خود به عنوان یک فرد توانمند و با لیاقت خود را نشان داده و شناخته شوید؟
۱۷.تا چه اندازه دوست دارید که به دیگران دستور بدهید؟ (فرمان بدهید تا این که فرمان ببرید)
۱۸.فکر می‌کنید تا چه اندازه اهل پیشرفت و رقابت هستید؟
۱۹.تا چه اندازه دوست دارید که دیگران (اعم از فرزند، همسر یا دوستان‌تان) به حرف شما گوش دهند و از آن پیروی کنند؟
۲۰.تا چه اندازه تلاش می‌کنید تا ثابت کنید ایده، فکر یا راه شما درست است و اصرار دارید که دیگران را متقاعد کنید که آن را قبول کنند؟
۲۱.چقدر به شوخی، مزاح و لطیفه‌گویی نیازمندید؟
۲۲.تا چه میزان به اوقات فراغت و سرگرمی‌های مخصوص به خودتان نیاز دارید؟
۲۳.میزان شوخ‌طبعی و خوش‌مشربی خود را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
۲۴.تا چه میزان احساس می‌کنید که نیاز دارید به کارهای غیرجدی و غیررسمی مانند دوچرخه‌سواری، ماهیگیری، تماشای فیلم و دیگر سرگرمی‌های لذت‌بخش بپردازید؟
۲۵.تا چه اندازه به دنبال اوقات سرگرم‌کننده و موقعیت‌های شادی‌بخش مانند جشن‌ها، مهمانی‌ها، مراسم سرگرم‌کننده، بازی‌ها و نظایر آن‌ها هستید؟